2026년 8월 31일부터 시작된 본인부담상한액 초과금 지급은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료비를 기준으로 정산합니다. 지급동의계좌를 등록한 대상자는 9월 2일부터 별도 신청 없이 순차 지급되고, 그 밖의 지급대상자는 안내문을 받은 뒤 국민건강보험공단에서 환급금을 확인하고 신청할 수 있습니다.
먼저 국민건강보험 누리집의 ‘환급금 조회/신청’에서 본인 지급 대상과 금액을 확인하는 것이 정확합니다. 개인별 상한액은 소득 수준 등에 따라 달라지고, 비급여·선별급여 등은 산정에서 제외되므로 병원비 총액만으로 환급 여부를 판단할 수는 없습니다.
| 항목 | 내용 |
|---|---|
| 정산 대상 진료 | 25년 1월 1일~12월 31일 |
| 개인별 상한액 | 25년 기준 89만 원~1,074만 원 |
| 지급 절차 시작 | 26년 8월 31일 |
| 자동 지급 | 지급동의계좌 신청자는 26년 9월 2일부터 순차 지급 |
| 온라인 확인 | 국민건강보험 누리집 ‘환급금 조회/신청’ |
환급 기준
본인부담상한제는 가입자나 피부양자가 한 해 동안 부담한 건강보험 본인일부부담금이 개인별 상한액을 넘으면 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 이번에 지급하는 금액은 2025년 진료분이며, 2025년 개인별 상한액은 89만 원부터 1,074만 원 범위입니다.
보건복지부와 국민건강보험공단에 따르면 이번 정산 대상은 226만 2,605명, 총 지급액은 3조 760억 원입니다. 1인당 평균은 약 136만 원이지만 실제 환급액은 개인별 상한액과 인정되는 본인부담금에 따라 달라집니다.
환급금 조회와 신청 순서
국민건강보험 누리집에는 ‘환급금 조회/신청’ 서비스가 있어 본인 환급금 여부와 지급 상태를 확인할 수 있습니다.
- 국민건강보험 누리집 로그인 및 ‘환급금 조회/신청’
- 본인부담상한액 초과금 지급 대상과 지급 상태 확인
- 지급동의계좌로 이미 자동 지급됐는지 확인
- 개별 신청 대상이면 본인 명의 계좌로 지급 신청
신청 방법과 지급동의 계좌
지급동의계좌를 등록한 131만 2,819명은 확정 지급대상자의 58%로, 별도 신청 없이 9월 2일부터 등록계좌로 순차 지급됩니다. 그 밖의 지급대상자는 지급신청 안내문을 받은 뒤 개인별로 신청합니다.
신청은 국민건강보험공단 누리집, 건강보험25시 모바일 앱, 팩스, 전화, 우편, 방문으로 할 수 있으며 본인 명의 계좌로 지급을 신청합니다. 안내문에 포함된 신청서에서 ‘지급동의계좌’ 항목을 선택해 제출하면 향후 상한액 초과금이 생겼을 때 별도 지급신청 없이 등록계좌로 받을 수 있습니다.
아직 상한액 초과금이 발생하지 않은 경우에도 본인 명의 지급동의계좌는 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000을 통해 미리 등록할 수 있습니다.
이번 보건복지부 지급개시 자료에는 모든 대상자에게 동일하게 적용되는 공통 신청 마감일을 별도로 안내하지 않았습니다. 안내문을 받았다면 공단의 환급금 조회/신청에서 현재 지급 상태를 먼저 확인합니다.
환급액 산정에서 제외되는 비용
병원에서 낸 모든 금액이 본인부담상한액 계산에 합산되는 것은 아닙니다. 비급여, 선별급여, 전액 본인부담 진료비, 임플란트, 2·3인실 입원료, 추나요법 등은 본인부담상한액 산정에서 제외됩니다.
따라서 영수증에 적힌 총 결제액이 그대로 환급 계산 기준이 되는 것은 아닙니다. 개인별 환급 여부와 금액은 국민건강보험공단 조회 결과로 확인하는 것이 정확합니다.
10월 8일부터 체납액 공제 가능
2026년 10월 8일부터 시행되는 국민건강보험법 개정에 따라, 국민건강보험공단은 보험료나 국민건강보험법에 따른 징수금이 체납된 경우 본인부담상한액 초과금에서 체납액만큼 공제한 뒤 지급할 수 있습니다. 이 규정은 시행일 이후 초과금 지급을 통보하는 경우부터 적용됩니다.